关于城乡居民基本医保政策一体化实施方案

　　为健全和完善基本医疗保障制度，推进城乡一体化进程，根据《福建省人民政府办公厅转发省医改办等部门关于城乡居民基本医保政策一体化实施意见的通知》(闽政办〔2015〕17号)精神，结合我市实际，制定本实施方案。

　　一、工作目标

　　全面贯彻落实市委、市政府关于深化医药卫生体制改革的精神，进一步深化医疗保障制度改革，通过逐步整合现行城镇居民医保、新农合政策，实现“五统一”：即统一参保登记，统一缴费标准，统一药品目录、诊疗项目和服务设施目录，统一待遇水平，统一结算办法。进一步提高基金统筹层次，分别建立市级城镇居民基本医保和市级新农合风险调剂基金，实现城乡居民基本医保市级统筹，增强基金抗风险能力。

　　二、参保范围及参保登记

　　根据《福建省人民政府关于推进城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》(闽政〔2007〕29号)和《福建省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于巩固和发展新型农村合作医疗制度指导意见的通知》(闽政办〔2010〕2号)精神，参保对象包括我市户籍人口的非职工医疗保险范围内的城乡居民，以及在我市辖区内就读的大中专院校学生、中小学生及幼儿园学生等，其中城镇居民基本医保可将长期居住在榕(一年以上)的非从业的港澳台人员纳入参保范围。在我市尚未实施城乡居民基本医保统一管理前，城镇居民医保和新农合仍按原有渠道登记参保(合)，经办机构之间要实现数据共享、即时比对。

　　三、基金筹集

　　(一)筹资标准

　　我市城乡居民基本医保实行统一的个人缴费标准和财政补助标准，并根据经济发展水平、财政负担能力和基本医疗消费需求，探索建立城乡居民基本医保筹资长效增长机制。

　　1.财政补助标准：应不低于国家和省里确定的标准。

　　医疗救助对象、计生家庭由政府资助个人参保费用，具体政策仍按《福州市人民政府关于印发福州市城乡医疗救助办法的通知》(榕政综〔2011〕24号)、《中共福州市委、福州市人民政府关于坚持计划生育基本国策促进人口长期均衡发展的实施意见》(榕委发〔2015〕9号)、《福建省人口和计划生育委员会、福建省财政厅、福建省卫生厅关于进一步做好计划生育家庭新型农村合作医疗补助工作的通知》(闽人口发〔2009〕49号)等相关文件规定执行。

　　2.个人缴费标准：2016年我市城乡居民基本医保人均缴费标准达到120元左右，具体由市人社局、市卫计委会同市财政局分别确定。2017年起，我市城乡居民基本医保实行统一的个人缴费标准，具体由市医改办会同市人社局、市卫计委、市财政局，按个人缴费部分不低于总筹资水平的25%确定。

　　(二)缴费时限

　　原则上每年9月1日至次年2月底为次年我市城乡居民基本医保缴费时限，具体要求由市人社局、市卫计委根据实际制定，并及时向社会公布。

　　四、报销政策

　　(一)统一医疗“三目录”

　　我市城乡居民基本医保统一执行城镇职工基本医保的《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗目录》和《基本医疗保险医疗服务设施标准》。

　　(二)基本医保待遇

　　按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以基本医疗保险范围内费用为标准合理确定我市城乡居民基本医保待遇水平。

　　1.住院补偿待遇

 

　　(1)经综合考虑新农合参保结构、住院率、基金承受能力等因素，2016、2017年度新农合二级、三乙(含专科三甲)、三甲及市外医院住院基本医保范围内费用6万元以内(含6万元)的报销比例分别暂按75%、55%、45%执行。2018年起城乡居民实行统一住院报销待遇。

　　(2)城乡居民在三甲及市外医院住院接受肿瘤放射治疗的报销比例统一按55%执行。

　　(3)起付线：城乡居民结算年度内(1月1日至12月31日)多次住院按上述起付标准依次递减100元，直至降至零为止。

　　(4)生育医疗费用支付标准：符合我省计划生育规定的城乡女性参保居民每次生育(含顺产、剖宫产)医疗费用，城镇居民医保基金、新农合基金的最高支付限额(按实际报销金额计)为800元，但病理性产科医疗费用仍按正常住院补偿待遇执行。